お客さまへ公平・公正な保険金のお支払いを行なうため、2006年9月から社外の弁護士、消費者代表者、医師などの有識者で構成される支払審査会を設けています。

支払審査会では、第三分野の疾病補償商品において保険期間の開始前の発病のため保険金お支払センターが保険金支払に該当しないと判断した事案、自動車保険や傷害保険の死亡事故などで保険金お支払センターが保険金支払に該当しないと判断した事案、また、お客さまから不服の申し立てがあった事案などの審査を行っています。

2020年度は、第三分野(疾病・介護等)で30件、その他(自動車・傷害・火災等)で146件の審査をしました。
審査結果を社内で情報共有するなど、損害サポート業務の品質向上に役立てています。

(1)審査状況

過去3ヵ年の審査件数

2018年度 2019年度 2020年度
第三分野(疾病・介護等) 20件 24件 30件
その他(自動車・傷害・火災等) 130件 146件 146件

(2)審査事例

保険の種類 事案の概要 審査結果
疾病 お客さまが、保険期間の開始前にアルツハイマー型認知症と診断され治療を受けていたところ、保険加入の約1年後に要介護状態となったもの。 調査の結果、要介護状態の原因となった疾病はアルツハイマー型認知症であり、これは保険期間の開始前に診断されていたアルツハイマー型認知症と同一の疾病であったことが確認されたため、保険金をお支払いできないと判断しました。
自動車 お客さまが、自動車の助手席に同乗中、駐車場を出る際にブレーキとアクセルを踏み間違えて公道へ進入し正面のブロック塀に衝突し、その直後左方より走行してきた車両とも衝突した事故で多発肋骨骨折等により入院していたが、約2週間後に死亡したもの。死亡診断書の直接死因は「致死性不整脈」と記載されていた。 死因は病死だが、事故による多発肋骨骨折及びその治療(点滴・臥床状態の継続等)による心臓への負担が大きく、急性心不全を助長した可能性が高いと判断できることから、交通事故によって生じた死亡として、保険金をお支払いすべきであると判断しました。
傷害 お客さまが、部屋で着替えている際にしりもちをついて起き上がれなくなった事故で第3腰椎圧迫骨折と診断され入院していたが、約2か月後に死亡したもの。死亡診断書の直接死因は「急性肺炎」と記載されていた。 死亡診断書はじめ入院先病院の医師の所見などからは、圧迫骨折は順調な骨癒合が認められリハビリで歩行可能まで回復していること、事故により死亡したことを裏付けるものがないことなどから、事故と死亡との間に相当因果関係は認められず、保険金をお支払いできないと判断しました。