お客さまにご用意いただく書類

保険金請求書 保険金ご請求の意思と保険金お振込先等の確認のためにご提出ください。
他の保険契約の有無等についてもご記入をお願いいたします。
印鑑証明書 保険金請求者の本人確認のためにご提出ください。
保険金請求書等の押印欄には印鑑証明書と同じ印影の印をご押印ください。
法人代表者資格証明もしくは商業登記簿謄本 保険金請求者が法人の場合等に代表者の方の確認のためにご提出ください。
商業登記簿謄本または履歴事項全部証明書で代えることができます。
同意書 当社からお客さまのおケガの程度・治療内容等を医療機関へ確認する際に必要となります。
委任状 保険金のご請求を、第三者に委任される場合または保険金受取人が複数で代表の方に委任される場合にご提出ください。
弊社が印鑑証明書のご提出をお願いした場合は、委任状の押印欄には印鑑証明書と同じ印影の印をご押印ください。
診断書 当社所定フォームにて病院もしくは診療所で記載いただきご提出ください。
保険金請求額が30万円以下のときは、診療状況申告書をご記入いただくことで省略できます。
  • 診断書の提出省略が可能な場合でも、ご請求の内容によっては、傷病名、治療内容などの確認のため診断書のご提出をお願いする場合があります。
診療状況申告書 保険金請求額が30万円以下の場合は、当書類をご提出いただくことにより診断書の取付を省略することができます。
治療内容についてご記入のうえ、診察券または病院もしくは診療所発行の領収書・薬袋(コピーでも可)を貼り付けてください。
後遺障害診断書 後遺障害保険金をご請求される場合は、後遺障害が固定した時点または受傷日から180日を経過した時点でご提出ください。
交通事故証明書 交通傷害保険・ファミリー交通傷害保険等交通傷害タイプのご契約の場合にご提出ください。交付申請用紙は、自動車安全運転センター、警察署(派出所)等に備え付けてあります。お近くの郵便局からの申請もできます。
保険金のご請求額が10万円以下の場合は、提出を省略できます。
事故証明書 国内旅行傷害保険、ゴルファー・テニス保険、レクリエーション・施設入場者契約等の場合は、公的機関、施設の管理者、行事主催者等の第三者による事故証明書をご提出ください。
住民票 等 保険金請求者の確認のため、家族タイプのご契約等で本人以外の被保険者が事故に遭われた場合、または未成年者の事故で親権者請求される場合等に、続柄のわかる住民票等(個人番号(マイナンバー)が記載されていないもの、またはマスキング(黒塗り)したもの)をご提出ください。
死亡診断書または死体検案書 おケガをされた方がお亡くなりになられた場合にご提出ください。
除籍謄本 おケガをされた方がお亡くなりになられた場合にご提出ください。
相続権者の戸籍謄本 おケガされた方の出生からお亡くなりになるまでのすべての戸籍謄本をご提出ください。おケガをされた方の本籍地の市町村役場にて発行されます。遠隔地の場合は郵送による取付も可能です。
  • 保険の種目や事故の内容等により、上記説明とは違う取扱いをする場合があります。また、上記以外の書類のご提出をお願いすることがあります。

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