お客さまにご用意いただく書類

保険金請求書 当社指定のフォームを用意しています。保険金請求額が1,000万円(保険金請求者が被保険者以外の場合は500万円)を超える場合には実印でご押印をいただきます。
原則として保険金請求者は被保険者=おケガをされた方です。未成年者の場合は、親権者の方のご請求となります。
おケガされた方がお亡くなりになられた場合は、相続人の方からのご請求となります。
印鑑証明書 保険金請求額が1,000万円(保険金請求者が被保険者以外の場合は500万円)を超える場合、または当社が提出をお願いした場合にご提出ください。
この場合、保険金請求書等の押印欄には印鑑証明書と同じ印影の印をご押印ください。
法人代表者資格証明もしくは商業登記簿謄本 保険金請求者が法人で、かつ保険金請求額が1,000万円(保険金請求者が被保険者以外の場合は500万円)を超える場合、印鑑証明書と合せてご提出ください。
商業登記簿謄本で代えることができます。
同意書 当社からお客さまのおケガの程度・治療内容等を医療機関へ確認する際に必要となります。
委任状 保険金のご請求を第三者に委任される場合にご提出ください。
(死亡事故で相続人の方が複数となる場合は、原則として1名の方を代表保険金請求者として選任いただき、他の相続人全員の委任状および印鑑証明書が必要となります。)
診断書 当社所定フォームにて病院もしくは診療所で記載いただきご提出ください。
保険金請求額が10万円以下のときは、診療状況申告書をご記入いただくことで省略できます。
診療状況申告書 保険金請求額が10万円以下の場合は、当書類をご提出いただくことにより診断書の取付を省略することができます。
治療内容についてご記入のうえ、診察券または病院もしくは診療所発行の領収書・薬袋(コピーでも可)を貼り付けてください。
後遺障害診断書 後遺障害保険金をご請求される場合は、後遺障害が固定した時点または受傷日から180日を経過した時点でご提出ください。
交通事故証明書 交通傷害保険・ファミリー交通傷害保険等交通傷害タイプのご契約の場合にご提出ください。交付申請用紙は、自動車安全運転センター、警察署(派出所)等に備え付けてあります。お近くの郵便局からの申請もできます。
保険金のご請求額が10万円以下の場合は、提出を省略できます。
事故証明書 国内旅行傷害保険、ゴルファー・テニス保険、レクリエーション・施設入場者契約等の場合は、公的機関、施設の管理者、行事主催者等の第三者による事故証明書をご提出ください。
住民票または健康保険証(写) ご家族の方を対象とする契約で被保険者ご本人以外の方のケガをご請求される場合にご提出ください。ただし、続柄が記載されていない国民健康保険証等はご利用できません。また、被保険者ご本人と別居されている方で、健康保険証(写)では確認できない場合には、被保険者ご本人との続柄が確認できる書類をご提出ください。
保険金請求額が500万円以下の場合は、保険金請求書の続柄記入欄へのご記入により提出を省略できます。
死亡診断書または死体検案書 おケガをされた方がお亡くなりになられた場合にご提出ください。
除籍謄本 おケガをされた方がお亡くなりになられた場合にご提出ください。
相続権者の戸籍謄本 おケガされた方の出生からお亡くなりになるまでのすべての戸籍謄本をご提出ください。おケガをされた方の本籍地の市町村役場にて発行されます。遠隔地の場合は郵送による取付も可能です。
  • 保険の種目や事故の内容等により、上記説明とは違う取扱いをする場合があります。また、上記以外の書類のご提出をお願いすることがあります。

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