1.自動車保険金請求書とは

自動車保険金請求書とは、当社へ保険金請求のご意向を表明していただく書類です。
当社へ事故報告を行っていただいた後、保険金請求に必要な書類を当社からお送りします。(下記「3.自動車保険金請求書のダウンロードと記入例」からダウンロードすることも可能です)
記入例をご確認のうえ、ご不明な点等は当社にお問い合わせいただくなどして、お早目のご提出にご協力をお願いします。
保険金請求書はご提出を省略していただける場合もあります。実際に事故が発生した場合には省略できるケースに該当するか否かは、保険金お支払センターの担当者までご確認をお願いします。

2.自動車保険金請求書のご提出の時期

自動車保険金請求書をご提出いただく時期は、保険金支払いまでの流れに記載している「2 初期対応」で当社からお送りした後、お早目のご提出をお願いします。

3.自動車保険金請求書のダウンロードと記入例

自動車保険金請求書のダウンロードと記入例は以下のとおりです。すべての項目について漏れの無いようにご記入をお願いします。

4.自動車保険金請求書作成時の注意点

  • 保険金をご請求できる方(自動車保険金請求書記入例 こちら ご参照)が記入・押印してください。
  • ボールペンで記入してください(消せるボールペンは使用できません)。
  • 訂正される場合は、訂正箇所に二重線を引き、訂正印を押印してください。
  • 保険金請求書は個人情報の取り扱いに関する同意書も兼ねています。請求書の冒頭に記載していますので、ご確認ください。
  • すべてを記入し終えましたら、記入や押印漏れがないかあらためてチェックをお願いします。また、お早目のご提出にご協力をお願いします。

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