お客さまへ公平・公正な保険金のお支払いを行なうため、2006年9月から社外の弁護士、消費者代表者、医師などの有識者で構成される支払審査会を設けています。

支払審査会では、第三分野の疾病補償商品において保険期間の開始前の発病のため保険金お支払センターが保険金支払に該当しないと判断した事案、自動車保険や傷害保険の死亡事故などで保険金お支払センターが保険金支払に該当しないと判断した事案、また、お客さまから不服の申し立てがあった事案などの審査を行っています。

2017年度は、第三分野(疾病・介護等)で29件、その他(自動車・傷害・火災等)で141件の審査をしました。審査結果を社内で情報共有するなど、損害サポート業務の品質向上に役立てています。

(1)審査状況

過去3ヵ年の審査件数

2015年度 2016年度 2017年度
第三分野(疾病・介護等) 38件 27件 29件
その他(自動車・傷害・火災等) 173件 164件 141件
  • (注)第三分野は、告知義務違反による保険契約の解除可否等を審査した件数を含む。

(2)審査事例

保険の種類 事案の概要 審査結果
疾病 お客さまが、保険期間の開始前に軽度認知症と診断され経過観察を受けていたところ、保険加入の約2年後に要介護状態となったもの。 調査の結果、要介護状態の原因となった疾病はアルツハイマー型認知症であり、これは保険期間の開始前に診断されていた軽度認知症と同一の疾病であったことが確認されたため、保険金をお支払いできないと判断しました。
自動車 お客さまが、自動車で走行していたところコンクリート壁の突出部に衝突し、病院へ搬送されたが死亡したもの。死亡診断書の直接死因は大量出血で、その原因は大動脈破裂と記載されていた。 調査の結果、下肢が骨折しており、衝突の外力が大きかったと認められたこと、大動脈破裂は内因性のものとは断言できず、むしろ画像所見からは衝突の衝撃によって発生したと考えられることから、本件は事故による死亡と認められたため、保険金をお支払いすべきであると判断しました。
傷害 お客さまが、トラックの荷台から転落し、頭部を打撲して3日間通院したが、事故から約2か月後に自宅浴室内で意識喪失しているところを発見され、その後死亡が確認されたもの。 調査の結果、転落による頭部打撲で直接死因の脳血管障害を起こした可能性は認められず、検案医からも外傷の影響は無い病死と確認されたため、保険金をお支払いできないと判断しました。