お客さまへ公平・公正な保険金のお支払いを行なうため、2006年9月から社外の弁護士、消費者代表者、医師などの有識者で構成される支払審査会を設けています。

支払審査会では、第三分野の疾病補償商品において保険期間の開始前の発病のため保険金お支払センターが保険金支払に該当しないと判断した事案、自動車保険や傷害保険の死亡事故などで保険金お支払センターが保険金支払に該当しないと判断した事案、また、お客さまから不服の申し立てがあった事案などの審査を行っています。

2016年度は、第三分野(疾病・介護等)で27件、その他(自動車・傷害・火災等)で164件の審査をしました。審査結果を社内で情報共有するなど、損害サポート業務の品質向上に役立てています。

(1)審査状況

過去3ヵ年の審査件数

2014年度 2015年度 2016年度
第三分野(疾病・介護等) 41件 38件 27件
その他(自動車・傷害・火災等) 217件 173件 164件
  • (注)第三分野は、告知義務違反による保険契約の解除可否等を審査した件数を含む。

(2)審査事例

保険の種類 事案の概要 審査結果
介護 被保険者が保険期間の開始前に認知症と診断され治療を受けていたが、保険加入の11か月後に要介護状態(公的介護保険の要介護3)になったもの。 調査の結果、認知症が進行して要介護状態になったことが確認されたため、保険期間の開始前に要介護状態の原因となった事由が生じており、保険金をお支払いできないと判断しました。
自動車 被保険者が自動車運転中に縁石に乗り上げ立木に衝突、救急搬送先の病院で死亡が確認されたもの。 調査の結果、事故による外傷は認められず、事故とは関係なく腹部大動脈瘤が破裂して死亡したことが確認されたため、保険金をお支払いできないと判断しました。
傷害 被保険者が散歩中に転倒し腰椎を骨折、事故から1か月後に死亡したもの。 調査の結果、死因となった腸腰筋膿瘍が腰椎を骨折したことによって発症したことが確認されたため、保険金のお支払い対象となると判断しました。