お客さまへ公平・公正な保険金のお支払いを行なうため、2006年9月から社外の弁護士、消費者代表者、医師などの有識者で構成される支払審査会を設けています。

支払審査会では、第三分野の疾病補償商品において保険期間の開始前の発病のため保険金お支払センターが保険金支払に該当しないと判断した事案、自動車保険や傷害保険の死亡事故などで保険金お支払センターが保険金支払に該当しないと判断した事案、また、お客さまから不服の申し立てがあった事案などの審査を行っています。

2022年度は、第三分野（疾病・介護等）で23件、その他（自動車・傷害・火災等）で111件の審査をしました。
審査結果を社内で情報共有するなど、損害サポート業務の品質向上に役立てています。

（1）審査状況

過去3ヵ年の審査件数

2020年度 2021年度 2022年度
第三分野（疾病・介護等） 30件 33件 23件
その他（自動車・傷害・火災等） 146件 125件 111件

（2）審査事例

事案の概要 審査結果
疾病 保険期間の開始前にアルツハイマー型認知症と診断されたお客さまが、保険加入後に要介護状態となったもの。 調査の結果、要介護状態となった原因はアルツハイマー型認知症であることから、保険期間の開始前に発症したことが確認できるため、保険金をお支払いできないと判断しました。
自動車 お客さまが、自動車を運転中に対向車と正面衝突する事故を起こし救急搬送されるも、２日後に死亡したもの。死体検案書の直接死因は「くも膜下出血」、死因の種類は「病死及び自然死」、付言すべきことがら欄には「くも膜下出血により交通事故を起こしたものと思われる」と記載されていた。 死体検案書で死因が「病死及び自然死」と判断されていること、死亡に至るような外傷も確認されていないこと、画像所見としてくも膜下出血が意識障害の原因となって事故を起こしたと考えられるとことなどから、事故と死亡との間に相当因果関係は認められず、保険金をお支払いできないと判断しました。
傷害 お客さまが、自宅の階段を降りる際に足を踏み外して受診し、右膝関節水腫と診断された。事故の約１ヵ月後に腹痛により救急搬送され、翌日に死亡したもの。死亡診断書の直接死因は「上部消化管出血」、死因の種類は「病死及び自然死」と記載されていた。 死亡診断書の直接死因は「上部消化管出血」、死因の種類は「病死及び自然死」と判断されており、直接死因である上部消化管出血と事故との間に相当因果関係は認められず、保険金をお支払いできないと判断しました。